北京安贞医院

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多学科协作探索重症主动脉瓣微创治疗之路

作者: 来源: 发布时间:2018-05-28

近些年国际上心脏病诊疗技术突飞猛进,经导管心脏主动脉瓣( Transcatheter aortic valve implantation, TAVI)手术就是其中发展最迅速的技术之一。由孟旭教授、周玉杰教授牵头,张海波、郑帅、刘巍等具体负责的的安贞TAVI手术攻坚团队,从2018年开始已经成功完成了近30例的TAVI手术。团队近期的两例手术,体现了TAVI手术在治疗危重症方面的优势,也体现了我院多学科团队协作的优势。

病例1

男性,85岁,体质瘦弱,主动脉瓣重度狭窄,肺间质纤维化COPD III期,颈动脉、左髂动脉、胫前动脉多处斑块,既往接受过大隐静脉曲张手术、股骨颈骨折手术。STS风险评分显示常规开胸手术28%的死亡率。经术前检查和团队讨论和精心准备后,于局麻强化下接受了经股动脉途径的TAVI手术治疗。

该患者为Type 0型钙化严重的主动脉瓣二叶畸形,术中导管造影、投射体位选择、导丝跨瓣、球囊扩张顺利,但在支架瓣膜打开时,由于二叶瓣的不对称和高钙化硬度,瓣膜向主动脉侧发生微小的滑动位移。尽管瓣膜只释放了四分之一,其余大部分还在鞘里面,但是已经不能再进入瓣环预定位置。支架瓣膜回拉撤出过程中,恰巧被腹主动脉段局限性钙化斑块卡住,完全挡住了左右肾动脉的开口,反复移动难以脱离。此时经过球囊扩张的主动脉瓣,返流加重,出现血流动力学不稳定。反复尝试抓捕器和球囊拖拉回撤没有成功,决定开腹手术,最终完整取出了卡在腹主动脉斑块上的支架瓣膜。随后,经股动脉途径植入新的支架瓣膜,血流动力学随之稳定。

该例手术中,遇到了一系列困难,在心外科、心内科、麻醉科、血管科、普外科、超声科、手术室、导管室等多学科专家通力协作下,争分夺秒的抢救,取得了满意的治疗效果,术后患者心脏、肾脏功能恢复良好,没有出现大家担心的肾衰和透析的问题。患者顺利出院。

病例2

女性,72岁,主动脉瓣严重狭窄。合并抑郁症、食管裂孔疝、颈动脉狭窄、陈旧脑梗塞、室早二联律等多种疾病。既往手术史:脊柱后凸和脊柱側弯钢板矫形术(2块钢板6枚钢钉)、两眼白内障手术、左侧膝关节骨软骨瘤手术、心脏前降支和回旋支支架手术、左侧肾动脉狭窄支架手术。脊柱严重畸形,身高145厘米,不能平卧。心脏外科手术风险评估STS评分显示常规开胸手术死亡率在20%以上。

经心外科、心内科、监护室、麻醉科、手术室、医学影像科、超声科等多科室多次会诊讨论,认为患者常规手术风险很大,但是可以进行微创的TAVI手术治疗。

患者左冠脉口较低,主动脉窦较小只有24毫米,支架瓣膜释放稍有不慎就可能导致冠脉口梗阻的风险。术中利用球囊测瓣技术,扩张主动脉瓣口同时可以根据球囊扩张时的“腰征”和主动脉根部造影情况来帮助了解冠脉口梗阻风险和支架瓣膜尺寸大小的选择。

术中球囊扩张完成后,右冠脉口显影不佳,一旦确实是右冠脉口发生梗阻,手术只能中途停止。经过反复比较造影和球囊扩张的影像,结合实时超声,最终发现是主动脉瓣右冠瓣钙化相对较少,球囊扩张时贴壁较多,以及根部猪尾导管造影在无冠窦位置较低等因素造成的。根据球囊测瓣结果,选择23号支架瓣膜,经过右侧股动脉顺利输送到主动脉瓣口,在快速起搏下精细调节瓣膜释放,成功地将支架瓣膜释放至理想的瓣膜口水平。造影和超声显示冠脉口未受影响,瓣膜功能非常理想,瓣周没有明显返流。术后复查瓣膜和心脏功能良好,患者5天后顺利出院。

据悉北京安贞医院TAVI团队目前已经成功完成30余例高龄患者的TAVI手术,针对主动脉瓣狭窄和关闭不全情况,采用更合适更安全的手术方案,许多都是高风险的复杂病例,达到了国内领先的水平。此外还与超声科、影像科合作,在每周一三五上午在门诊八楼孟旭瓣膜病专家团队门诊可以对TAVI手术患者进行筛查,方便高龄患者及时进行相关的检查。

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(图文/心外九科 张海波)