北京安贞医院

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心外一科救治孕20周合并主动脉缩窄后降主动脉瘤破裂患者

作者: 来源: 发布时间:2018-05-28

日前,我院心脏外科收治一名孕20周合并主动脉缩窄后降主动脉瘤破裂患者,该病例属于罕见危重病例,病情复杂,经数日急救,最终用复合(杂交)手术治疗成功,病人已安全出院。

病史 患者,女,28岁,体重50kg,孕20周,有高血压病史14年,未规律服药,血压控制不理想。突发胸背部疼痛7小时。外院就诊,行主动脉CTA检查提示:降主动脉破裂,左侧大量胸腔积液。后转入我院,入院情况:T 36.8℃,HR100bpm,R 16次/分,BP 80/50mmHg,各项检查显示患者为主动脉缩窄后降主动脉瘤破裂,先天性全身血管发育不良,降主动脉不到9mm,最细的狭部只有3∽4mm,妊娠20周,胎死宫内,病情危重。

治疗难点

难点一:入院后稳定循环,急诊入导管室行降主动脉覆膜支架植入术。大动脉造影提示:降主动脉缩窄并缩窄后瘤样扩张,左侧大量胸腔积液并左肺不张,降主动脉及双侧股动脉纤细,无手术入路,支架植入失败,患者安返ICU。

难点二:患者动脉发育不良,股动脉直径仅3-4mm,难以插入常规直径的动脉插管,无法行体外循环转流。

一般情况差,生命体征欠平稳,如直接侧开胸行胸主动脉替换术,胸腔减压后动脉瘤破裂出血风险极大,且无体外循环保驾。

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解决办法 经科内讨论,心外一科刘永民主任及介入诊疗科黄连军主任建议入杂交手术室先行右侧腋动脉-右侧股动脉人工血管转流+降主动脉拴塞+剖宫取胎术。如降主动脉封闭困难或存在残余分流,立即经人工转流血管插管建立体外循环,侧开胸行胸主动脉替换术。

术中以8mm*60mm带支撑环人工血管完成右腋动脉-右股动脉人工血管转流。后经左侧股动脉置入封堵器2枚,分别于动脉瘤近端及远端封闭胸降主动脉。封闭后行大动脉造影提示动脉瘤未显影,封堵器位置固定,封堵器近端及远端主动脉及分支动脉显影良好。患者先天性主动脉发育不良,侧枝循环极其丰富,封堵器以远降主动脉仍为正向血流。术后患者上下肢压差明显缩小,鱼精蛋白中和肝素后,留置左侧胸腔引流管,并由妇产科行剖宫取胎术。术闭,安返ICU。

术后情况 术后第1日起,分次引流胸腔积液,改善贫血,稳定循环。术后第5日大动脉造影判断封堵器位置及瘤体隔绝情况,封堵器位置良好,瘤体隔绝充分未显影,降主动脉及其分支、人工血管显影充分,右侧髂外动脉、髂总动脉逆向血流,降主动脉、左侧髂总动脉、双侧股动脉正向血流。

(图文/心外一科 杨波)

刘永民主任点评:

该病例,手术难度大,有许多自身的条件限制,单独介入治疗也可能达不到治疗目标。最终选择复合(杂交)手术是最佳方案。