北京安贞医院

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医院规章

北京安贞医院基本医疗保险管理制度及实施细则

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根据 2005年 6月 6日北京市人民政府第 158号令,针对北京市基本医疗保险人员就医及审核结算有关问题规定如下:

一、参保人员实时结算医疗费用

已发北京市社会保障卡(以下简称“社保卡”)参保人员需持社保卡到本人选定的定点医疗机构或中医、专科、A类定点医疗机构就医(急诊未持卡除外),就医时,必须持社保卡和北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下简称《病历手册》),并主动出示。参保人员应保证《病历手册》连续使用,凡因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用,医疗保险基金(以下简称医保基金)不予支付。

(一)已发社保卡参保人员到定点医疗机构进行门(急)诊就医、结算,按以下要求办理:

1.参保人员必须持社保卡挂号,现金交纳个人自付、自费费用。定点医疗机构为参保人员出具收费票据。

2.参保人员就医时,应主动出示社保卡,定点医疗机构医师须查看《病历手册》,并按卫生行政管理规定书写《病历手册》,进行处置。未按规定查看、书写《病历手册》,造成的违反规定的医疗费用,医保基金不予支付。

3.参保人员持社保卡结算医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,医保专用网络联通时,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳;医保专用网络发生故障时,垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。

4.设专人负责数据上传及入库复核工作,要在完成结算 48小时内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。

5.对于入库成功数据 ,打印《北京市医疗保险门 (急)诊医疗费用申报结算明细表》,向所属区、县医疗保险经办机构进行费用申报。

6.及时更新“享受医疗保险待遇人员名单”(以下简称“红名单”),通过医保专用网络判断参保人员是否享受城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险待遇,并按当时所享受待遇进行相关费用的结算。由于医保专用网络发生故障造成无法更新“红名单”时,应立即通过其他备用方式下载更新“红名单”,同时拨打 96102进行断网备案,确保费用正常结算。

7.参保人员因病情需要转诊治疗的,由我院医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,医疗保险办公室使用参保人员社保卡为其办理审批转院手续之后。参保人员在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算。

(二)已发社保卡参保人员到定点医疗机构进行住院类业务就医、结算,按以下要求办理:

住院类业务包括普通住院、门诊特殊病、急诊留观。
1.普通住院

(1)在参保人员入院当日使用社保卡为其进行住院登记。

(2)参保人员持社保卡结算医疗费用时,我院为参保人员出具结算单据,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳

(3)定点医疗机构使用社保卡为参保人员办理入院登记后,因故需要撤消入院登记的,必须及时使用社保卡办理。

(4)及时更新“红名单”,通过医保专用网络判断参保人员是否享受城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险待遇,并按当时所享受待遇进行相关费用的结算;医保专用网络发生故障时,应通过拨打96102,进行参保人员医疗保险待遇的确认,确保费用正常结算。

2.门诊特殊病

(1)参保人员首次持社保卡进行门诊特殊病种的门诊或住院治疗前,应先持社保卡和《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》到区、县经办机构进行特殊病种审批。

(2)参保人员结算特殊病种医疗费用时,我院为参保人员出具结算单据,垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险、残疾军人医疗补助、单位补充医疗保险等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳

(3)必须及时更新“红名单”,通过医保专用网络判断参保人员是否享受城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险待遇,并按当时所享受待遇进行相关费用的结算。由于医保专用网络发生故障造成无法更新“红名单”时,应立即通过其他备用方式下载更新“红名单”,同时拨打 96102进行断网备案,确保费用正常结算。

3.急诊留观

参保人员急诊留观,就医、结算流程按普通住院的要求办理。为参保人员建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理,在费用结算时为参保人员提供收费票据及住院费用结算单。

4.转院

参保人员因病情需要转院治疗的,由医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,参保人员到医疗保险办公室办理转院手续,住院处为参保人员办理结算。

二、参保人员手工报销医疗费用

(一)参保人员未发社保卡,或已发社保卡丢失(损坏)后申请补(换)社保卡期间,到我院就医时,需主动出示《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》,发生的医疗费用由参保人员全额结算。我院根据《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》采集有关信息,并上传医疗费用明细,为参保人员出具相关单据。

(二)参保人员在单位欠费期间,到我院就医时,需主动出示社保卡,发生的医疗费用由参保人员全额结算。我院采集有关信息,并上传医疗费用明细,为参保人员出具相关单据。

(三)参保人员急诊未持卡等情况下发生的医疗费用,由参保人员全额结算。

参保人员所发生的上述全额结算医疗费用,符合医疗保险有关规定的,由参保人员持相关单据报送市级单位或社会保障事务所(以下简称社保所),市级单位或社保所汇总后于每月 1-20日向区、县医保经办机构按照相关业务流程进行申报。

三、退费

参保人员需要办理门(急)诊、住院退费的,须持社保卡和结算单据到收费处、住院处办理。

四、本规定其他未尽事宜,参照北京市城镇职工基本医疗保险其他有关规定执行。

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