日前，北京安贞医院心内科周玉杰教授团队及心外科来永强教授团队携手成功为一名53岁的中年女性患者行冠脉搭桥联合经升主动脉入路的经皮主动脉瓣介入治疗(TAVR )手术。

53岁女性为何罹患如此严重的冠脉及主动脉瓣疾病?为什么不能接受常规的搭桥及换瓣手术? 在杂交手术过程中将面临哪些难关? 心内外科团队如何联手携重患闯关，让我们一起深入剖析这个疑难病例的诊治经过。

简要病史：

53岁女性，活动后胸痛20余天，当地超声心动显示为：中度主动脉瓣狭窄。既往无高血压，无糖尿病， 无吸烟史，末次月经2019年10月。

术前检查：

超声心动(11月12日)显示： 左室增大，舒张末期内径60mm ， LVEF 40%;左室运动普遍减低，左室下后壁心肌变薄;主动脉瓣钙化重度狭窄并中度返流，瓣环直径20mm， 主动脉瓣上流速Vmax 449 cm/s， 最大压差81mmHG， 平均压差 50mmHg;二尖瓣中度返流，收缩期反流面积6.9cm2。

主动脉CT(11月14日)显示：腹主动脉瘤(肾下型)，瘤径约13.6mm，累及范围约121mm;主动脉弥漫不规则増厚伴钙化，主动脉根部及腹主动脉上段局部管腔狭窄，动脉粥样硬化改变;肠系膜上动脉开口重度狭窄;右肾动脉开管腔中度狭窄;左心増大，前壁及下壁心内膜下低密度，考虑心肌梗死后改变。

冠状动脉造影：

左主干弥漫重度狭窄，前降支中段重度狭窄，回旋支自近端完全闭塞。右冠状动脉非优势型，全程弥漫性狭窄。

从冠脉造影上可以看到患者的主动脉根部严重钙化。

主动脉CT显示主动脉瓣膜钙化。

病史总结：

患者病史较短，未发现任何易患因素。冠脉三支病变及重度主动脉瓣狭窄的常规治疗为外科搭桥及外科的换瓣手术。但该患者为瓷化主动脉以及瓷化的主动脉瓣，这类患者行传统主动脉瓣置换术时脑卒中和主动脉损伤的发生率明显增加，正因为如此，瓷化主动脉被列入主动脉瓣置换术的相对禁忌症，并且除了冠状动脉的弥漫病变，患者伴有颈动脉，肾动脉等外周血管的狭窄，使得手术策略制定更为复杂。

讨论：

心外科7A病区于建波教授：患者主动脉瓣瓣环、窦壁及窦管交界钙化严重，而且主动脉窦部及窦管交界细，约20-23mm，常规外科换瓣操作困难，缝合时易发生瓣周漏风险;升主动脉全程散在钙化，常规主动脉瓣置换需要在升主动脉放置阻断钳，易造成主动脉斑块脱落，引发脑梗风险;患者全身动脉硬化，重要脏器动脉均存在不同程度的狭窄，体外循环如时间长易加重缺血风险。她的Euro-score是 20.37分，STS score 是12%，外科CABG+AVR手术高度风险。

所以外科的建议：冠脉搭桥联合TAVR。

内科瓣膜团队刘巍教授：首先，患者为何会发生严重的主动脉瓣狭窄及弥漫的血管钙化、狭窄， 第一个可能性是系统性大动脉炎，然而大动脉炎累及瓣膜的较少，且患者免疫指标均正常。其他的可能性为风湿性瓣膜病合并冠脉疾病，但超声心动并不支持风湿性瓣膜疾病的特点。患者血清低密度胆固醇水平高达13.71mmol/L，高度怀疑家族性高胆固醇血症。

关于TAVR的持久性问题： 虽然Sapien3 及Evolute 研究以及Notion Trial 等研究已经验证了TAVR在外科低危患者应用的可能，但年龄还是一个需要参考的因素。目前国内自膨胀式的TAVR最长随访时间为5年，TAVR瓣膜的耐久性是年轻患者TAVR 的最大考验。但对于该患者，如果不进行瓣膜手术，预期寿命很短，所以TAVR 是唯一的选择。

该患者治疗的难度之一是TAVR 的入路：腹主动脉瘤，双侧股动脉钙化迂曲，双侧颈动脉曾植入支架，最后只能选择排第三位的经升主动脉路径。这个路径的优点是瓣膜距离术者操作位置更近，方向更直同轴性更好，没有弯曲卸力的地方，更容易调整瓣膜位置。

经过会诊，内外科达成一致意见：全麻下，±体外循环，冠脉搭桥及经升主动脉TAVR 。

手术经过：

第一步外科搭桥手术：

初步定为不停跳冠状动脉搭桥，备体外循环。完成前降支、对角支搭桥后，循环不稳定，收缩压最低50mmHg，立即开始体外循环辅助，对角支、钝缘支续灌搭桥。

第二步内外科接力，建立升主动脉切口：选择无钙化的穿刺部位。正常要求穿刺位置距离瓣环要大于70mm，因患者体型较小，升主的长度较短，给手术增加了难度。由于血压较低无法穿刺辅助入路，只能在升主上再缝一个荷包，放置标测位置与造影用的猪尾导管。胸正中切口上端左侧小切口入路，主动脉瓣环上约9cm处，置入超滑导丝到主动脉根部。

第三步内科植入瓣膜：路径的建立和常规经股动脉TAVR略有不同。术者选择将J形导丝通过狭窄瓣膜送入左心室，以左心室心尖为支撑点，通过胸壁的皮下隧道将22Fr大鞘送入升主动脉。

术中通过不断调整找到三个窦底平齐的工作体位。

为了避免撕裂风险，选用18mm小球囊扩张，在预扩时没有发现球囊受压，造影剂返流明显，验证术前判断选用26号的VenusA-Valve瓣膜。根据猪尾最低点位置及造影显示无冠窦与左冠窦位置定位释放。造影和超声均显示瓣膜位置与预期相同，瓣膜对冠脉无影响。考虑到压差已经解除，PVL轻微，但是撕裂风险同样存在，故未选择后扩。

患者术后恢复良好。术后第二天超声心动复查: 主动脉瓣上流速2.4m/s，主动脉压差低于20mmHg，瓣周无明显反流，二尖瓣轻度返流。术前已经应用PCSK9，目前，LDL 水平已经从13.1mmol/L降至 4.1mmol/L，面临她的还有长期血脂的控制，冠心病的二级预防，以及TAVR瓣膜长期耐久性的考验。