2月15日，宋庄镇的患者张先生5天前便撤掉了ECMO，此时他意识清醒，生命体征一切平稳，并顺利出院转入其他医院进行后续康复治疗。这也意味着这场在大年初六打响的生命保卫战终于迎来曙光。

01“事发突然”

　　正月初六凌晨5时许，当人们还沉浸在春节的喜庆氛围中时，61岁的张先生因突发急性心梗合并二尖瓣乳头肌断裂、心源性休克，被送入北京安贞医院急诊危重症抢救中心，医院第一时间启动心源性休克抢救绿色通道，在急诊、心内、心外、重症监护室、麻醉、体外循环等多学科团队默契协作下，争分夺秒展开抢救，并顺利为其实施体外生命支持装置辅助下的急诊冠脉造影及随后冠脉搭桥和二尖瓣置换手术。

图1：在急诊抢救心源性休克患者

　　当天到达急诊危重症中心时，张先生浑身大汗、憋喘严重，已经出现严重心衰和休克症状。经心电图、超声等初步检查后，医生判断其为非ST段抬高心梗及二尖瓣乳头肌断裂，导致严重的心脏功能衰竭。危机时刻，急诊危重症中心副主任医师尹娜迅速组织急诊团队实施抢救，无创呼吸机和抗心衰药物治疗等一系列抢救措施之后，患者心衰症状暂时得到有效控制，生命体征相对稳定，为后续手术抢救创造了条件。

　　与此同时，心脏内科重症中心(CCU)的李江主任快速启动心源性休克抢救绿色通道，来自心源性休克抢救团队的心内、心外、ECMO小组、麻醉手术中心、体外循环中心等多学科专家纷纷加入，为张先生进行了紧急会诊。急诊抢救室里，眼看张先生急性心力衰竭症状不断加剧，抢救团队在征得家属同意后，立即采取行动，先后为其上了ECMO(体外膜肺氧和)、全麻呼吸机和IABP(主动脉球囊反搏)等体外生命支持装置。

　　当天下午，张先生被送到急诊导管室，由冠心病中心七区主任医师祖晓麟为其进行冠脉造影检查，进一步明确了“罪犯血管”，正是右冠脉主干急性闭塞导致了急性心梗合并二尖瓣后叶乳头肌断裂，进而引起急性心力衰竭，同时造影还发现张先生的左前降支和回旋支也存在重度狭窄。针对右冠完全闭塞这一情况，祖晓麟在手术中为患者开通血管，进行了血运重建，帮助其恢复心脏供血，避免心功能进一步恶化。

图2：在导管室抢救患者

　　急性心梗合并心源性休克，病情极为凶险，随时可能有生命危险。最新诊断结果也让冠心病外科中心三区主任李海洋心头一紧：张先生可能不仅要面临在急性心梗期内完成多根桥的冠脉搭桥手术，还要同期接受二尖瓣置换手术。

　　这类手术凶险异常，患者死亡率接近30%。加之张先生正处于急性心梗期，心肌酶高达1500倍，心脏水肿严重，心肌组织脆弱。一方面，在如此脆弱的心脏组织上进行血管吻合和二尖瓣置换等手术操作难度极大;另一方面，容易发生二尖瓣置换后心脏破裂这类致死性手术并发症。不仅如此，张先生当日还服用过负荷剂量的双抗血小板药物，这类药物代谢周期需要3至5天的时间，如果这个期间做手术，凝血功能下降会让张先生面临着严重出血及术后循环不稳定等风险。然而，不做手术进行保守治疗，张先生也将面临50%左右的死亡风险。

02“手术到底做不做?”

　　那么，到底做不做手术?这个问题成了摆在医生和患者家属面前的艰难抉择。最终，在医生和家属的充分沟通下，家属积极要求手术。心源性休克抢救团队勇挑重担，由李海洋主任主刀，为张先生实施ECMO和IABP辅助下的心脏搭桥和二尖瓣置换手术。然而，如此高复杂性和高风险性的手术，除了要求主刀医生要具有精湛的技术，还需要手术各个环节涉及多学科医护人员的默契配合。

　　第二天一早，张先生被推进手术室，9时30分手术正式开始，整个过程可谓险象环生。医生为张先生开胸后，果然发现了术前预判的心肌水肿，肉眼可见的严重，其血管钙化及狭窄程度也非常严重。不仅如此，作为桥血管材料，从张先生腿部取下的大隐静脉也问题重重，不仅细且分支多，还发生了部分炎性改变……这些都给手术带来了巨大挑战。在这种情况下，李海洋主任顶住压力，带领团队稳扎稳打，通过分离、裁剪、拼接，对接出了长度足够且条件良好的桥血管。随后，李海洋主任在心脏保持正常跳动的状态下小心翼翼地将桥血管与狭窄的冠状动脉远端进行吻合。这种心脏不停跳搭桥技术对手术医生操作的精度要求非常高，难度堪比“心脏在刀尖上的舞蹈”。随着三根“生命之桥”的搭建，血流灌注到张先生的心脏里，心肌血运顺利重建，心脏整体跳动明显改善。

图3：手术室转往ICU

　　接下来的另一场硬仗是体外循环下的二尖瓣置换手术。此时，手术“战场”由心脏表面转移到心脏内部，手术过程需要人为地让心脏停止跳动，体外循环则会暂时替代人体心脏和肺功能，将氧气输送到身体各个角落，确保人体各器官的血液供应。然而，不同于常规病例，该患者的股动脉和静脉内已经存在一套ECMO循环管路，如果能够采用该管路作为体外循环管路中的一部分，既可以减少心腔内的体外循环管路数量，为手术提供更开阔的术野，也可以减少放置心腔内管路时对心脏切缝操作，降低心脏损伤，此为适合该患者的最佳体外循环构建方案。然而，对接ECMO和体外循环的管道难度大且风险高，为此，李海洋主任采用了一种“单泵双管”的创新技术，从股动脉和升主动脉同时灌注，既保证了体外循环机器的正常运转，又增加了患者术中包括脑组织等多脏器的血供，降低了体外循环的术中并发症。此外，他还对ECMO管道的入路进行了优化，大大降低了患者出现下肢缺血坏死并发症的风险。

03 妙手回春

　　手术中，切开房间隔后，二尖瓣后叶的乳头肌断裂情况清晰可见，心脏下壁坏死、水肿严重，这意味着这部分心脏组织对切缝操作的耐受力极低，换瓣时稍有不慎便可能发生心脏破裂。李海洋小心翼翼地进行操作，切除二尖瓣瓣叶和瓣下结构，测量瓣环大小，用更细的针进行瓣环的间断缝合，一针一线等边等距，将二尖瓣机械瓣完美缝合至二尖瓣环，全部操作仅用不到30分钟就完成，更是没使用心内除颤便让患者心脏成功复跳。

　　手术过程中，麻醉团队精准调控心血管药物，确保患者生命体征平稳，体外循环团队优化转机方案，为患者心脏手术提供稳定的循环支持;手术室护士们默契配合，两种心脏手术的繁多器械传递得有条不紊……整场手术持续了6个半小时，终于顺利结束。术后，早已提前做好各项监护准备的心脏外科重症中心团队第一时间将张先生接回监护室。

图4：手术中

　　此次成功救治，彰显出北京安贞医院心源性休克抢救团队在面对复杂急危重病例抢救时多学科协作的强劲实力。作为全国首支心源性休克抢救团队，这支训练有素、技术精湛、配合默契的战队已经数次与死神交手，挽救了一个个濒临死亡的生命。